Einverständniserklärung TML (Telemedizinische Leistung)

Patient (Vorname und Nachname)(erforderlich)

Geburtstdatum des Patienten(erforderlich)

E-Mail(erforderlich)

Gesetzliche/r Vertreter/in des Patienten (Vor- und Nachname) (erforderlich)

Unterzeichner/in bzw Ausfüller/in des Formulars (erforderlich)

Wähle eine Option Patient selbst (ab 18 Jahre) gesetzliche/r Vertreter/in (bis 18 Jahre)

Ich verfüge über ein Smartphone.

Ich verfüge auch über einen PC oder Laptop mit Videokamera, der für die Therapie genutzt werden kann.

Ich kann sicherstellen, dass der/die Patient/in zu der vereinbarten Therapiezeit für 45 Minuten mit dem vorgenannten Gerät erreichbar ist

Hiermit erlaube ich die Durchführung der logopädischen Therapie mittels folgendem Medium: ALVE (Relearnlabs GmbH) https://alvetherapy.com(erforderlich)

Ich bin mit der Durchführung der Sprach‑, Sprech- und Stimmtherapie per Video einverstanden. Ich kann sicherstellen, dass die Videotherapie in einem ungestörten Umfeld stattfindet und Privatsphäre bietet. Die vorhandene Technik gewährleistet eine angemessene gegenseitige Kommunikation. Von den so durchgeführten Therapien werden keine Daten gespeichert oder veröffentlicht. Es ist strafrechtlich verboten, das Gespräch aufzuzeichnen oder zu filmen. Ich stimme der Teletherapie wie oben vereinbart zu. Diese Zustimmung kann ich jederzeit mündlich, schriftlich oder elektronisch widerrufen. (erforderlich)

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Formular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

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